|
Personbevis och
betygskopior skall medsändas.
Ofullständig ansökan behandlas inte
| Personnummer |
| Efternamn
|
Förnamn |
Telefon bostaden
|
| Utdelningsadress
|
Postnummer och ort |
Telefon arbetet
|
Nationalitet (om ej svensk)
|
E-postadress |
Tidigare utbildning
(bifoga betygskopior från tidigare
utbildning, även från grundskola och vuxenutbildning)
| |
| |
| |
| |
 Utländsk utbildning
|
Antal år |
Land |
Jag söker distansutbildning i (markera med x)
Matematik A
Matematik B
Matematik
C
Matematik
D
Jag
kommer att söka studiestöd
Jag har planerade studierna tillsammans med vägledare
(skriv namn)
_______________________________________________________
Tidigare eller pågående studier vid vuxenutbildning (markera med x)
Ja,
år (tex 1998) _____ vid vuxenutbildningen
i ___________________
kommun
Nej
Mitt namn och min e-postadress får publiceras på kusens webbplats
Ja
Nej
___________________
____________________________
Datum
Sökandens namnunderskrift
| Vuxenutbildningens
anteckningar |
| |
| |
|
